قصوری که در حادثه قطار باز پنهان ماند

در صبح پنجمین روز آذرماه، قطار تبریز- مشهد بر اثر یخ زدگی و آزاد نشدن ترمز قطار در کیلومتر ۲۹۱ بلاک گرداب - هفتخوان متوقف شد، در همان زمان قطار مسافری سمنان-مشهد که به سمت ایستگاه هفت خوان در حرکت بود و در پشت این قطار قرارداشت با سیستم اتوماتیک «ای. تی. سی» متوقف شد اما مسئول کنترل ترافیک «سی. تی. سی» شاهرود مجوز حرکت قطار را صادر کرد و ۴ دقیقه پس از حرکت قطار سمنان-مشهد، حادثه رخ داد و دو قطار به یکدیگر برخورد کردند. پس از حادثه سه واگن انتهایی قطار تبریز -مشهد دچار حریق شد و حجم آتش سوزی هم گسترده بود درحالی که پیش از این و در حادثه های دیگر برخورد دو قطار از روبرو و یا خارج شدن قطار از ریل چنین حجمی از آتش سوزی رخ نداده بود که به نظر می رسد عدم رعایت نکات ایمنی در واگن ها ابعاد حادثه را افزایش داد، موضوعی که سعید قصابیان، کارشناس حوزه حمل و نقل ریلی هم در گفت و گو با مهر به آن اشاره کرده بود و استفاده از پارچه های ارزان قیمت به جای پارچه های نسوز یا دیر سوز در صندلی های قطار را عامل مهمی برای گسترده شدن حریق عنوان کرد. بی توجهی مسئولان دولتی به خطاهای «ای. تی. سی» به استناد گزارش کمیسیون عمران مجلس شورای اسلامی و اظهارات اغلب کارشناسان حوزه حمل و نقل ریلی، علاوه بر خطای انسانی و بی توجهی به بحث بازسازی واگن ها نباید از پیاده سازی ناقص سیستم "ای. تی. سی" در وقوع حادثه غافل ماند زیرا طی ۱۸ ماهه گذشته حدود ۲ هزار خطا در این سیستم مشاهده شده بود(ضمن اینکه دوره آزمایشی استفاده از سیستم سیگنالینگ هم سپری شده بود) اما با این حال و ضمن هشدار چندین باره ایستگاه «سی. تی. سی» شاهرود به مسئولان راه آهن درباره افزایش تعداد خطاهای سیستم، اقدام مثبتی دراین زمینه صورت نگرفت. در این میان و با وجود اینکه از همان روزهای نخست پس از حادثه، انگشت اتهام کارشناسان به سمت عملکرد سیستم «ای. تی. سی» خط تهران- مشهد بود اما شرکت ایرانی سازنده این تجهیزات آن را قبول ندارد براساس گزارش این شرکت، قطارهایی که اساسا فاقد «A.T.C» هستند و در مسیر تهران-مشهد تردد می کنند در «سی. تی. سی» به عنوان خرابی ثبت می شوند و برهمین اساس ۹۰ درصد از ۲۰۰۰ خطای سیستم مربوط به «قطارهای فاقد A.T.C» است و آمار واقعی خرابی‌ها حدود ۲۰۰ مورد است. در گزارشی که شرکت سازنده سیستم «ATC » منتشر کرده، بحث تخریب و دزدی قطعات و تجهیزات نصب شده این سیستم بر روی ریل هم به عنوان یکی از دلایل افزایش خطاهای سیستم مطرح شده زیرا با توجه به اینکه این سیستم شامل دو قسمت تجهیزات داخل لکوموتیو و تجهیزات زمین است که بر روی ریل نصب می شود، تخریب قطعات در داخل لکوموتیو و تخریب و سرقت تجهیزات زمینی موجب ایجاد خرابی سیستم و افزایش تعداد خطا می‌شود؛ اما با وجود استدلال های شرکت سازنده تجهیزات سیستم «ای. تی. سی» سوال این است که چرا علی رغم پرترافیک بودن مسیر ریلی تهران-مشهد و کاهش ضریب امنیت سفرهای ریلی در این مسیر باتوجه به خطاهای مکرر سیستم «ای. تی. سی» به هر دلیل، نه تنها سیستم اصلاح نشد بلکه نیروی انسانی هم برای همگام سازی با این سیستم توجیه نشد در حالی که انجام مانورهایی در این زمینه و آگاه سازی مسئولان و متصدیان ایستگاه ها و همچنین مرکز کنترل ترافیک درباره خطای سیستم می توانست از وقوع چنین حادثه ای جلوگیری کند. عدم یکپارچه سازی سیستم سیگنالینگ عدم یکپارچه سازی سیستم «ای. تی. سی» در مسیر ریلی تهران- مشهد هم یکی از عواملی است که پیشتر علیرضا خسروی، نماینده سابق مجلس شورای اسلامی در گفت‌وگو با خبرنگار مهر به آن اشاره کرد، به گفته وی یکپارچه سازی سیستم های الکترونیکی بسیار مهم و حیاتی است اما بخش های مختلف سیستم «ای. تی. سی» توسط شرکت های متفاوت پیاده سازی شده است که این موضوع ریسک فعالیت این سیستم اتوماتیک را افزایش داده است. اظهارات کارشناسان نشان می دهد که بحث خطای انسانی هم در هنگام بروز حادثه(صدور مجوز حرکت به قطار سمنان-مشهد) و هم به صورت بی‌توجهی به هشدارهای ایستگاه سی. تی. سی به افزایش خطاها و هم در بازسازی نامناسب واگن های مسافری، به همراه ضعف مدیریتی در برگزاری مانورهای لازم و آشنایی لوکوموتیوران ها، پیاده سازی ناقص سیستم «ای. تی. سی» و عدم یکپارچه سازی سیستم سیگنالینگ در بروز حادثه موثر بوده اند و معطوف کردن نگاه افکار عمومی به قصور کارکنان راه آهن بعنوان تنها مقصران بروز سانحه، در حقیقت پنهان کردن ضعف های متعدد مدیریتی در سطوح میانی و ارشد حوزه حمل و نقل ریلی است و طبیعی است تا زمانی که این اندازه قصور و کوتاهی مدیریتی نادیده گرفته می‌شود، دیر یا زود شاهد تکرار این حوادث تلخ خواهیم بود.