آمبولی ریه بیماری کشنده " مهرداد میناوند" چیست؟ + علائم و درمان

مهرداد میناوند بازیکن اسبق تیم فوتبال پرسپولیس به علت درگیری ۹۰ درصدی ریه به دلیل ابتلا به ویروس کرونا و همچنینآمبولی ریه دیروز چهارشنبه 9 بهمن فوت کرد. در این گزارش قصد داریم شما همراهان گرامی را با بیماری " آمبولی ریه" و همچنین علائم و نحوه درمان آن آشنا کنیم با ما همراه باشید.

آمبولی ریه انسداد ناگهانی در عروق ریه است علت آن معمولا یک لخته خون در پا به نام ترومبوز ورید عمقی است که این لخته می شکند و از طریق جریان خون به ریه ها سفر می کند آمبولی ریه یک بیماری جدی است که می تواند سبب آسیب دائمی به ریه ی آسیب دیده، سطوح پایین اکسیژن در خون و آسیب به ارگان های دیگر بدن در اثر نرسیدن اکسیژن کافی به آن شود. در اغلب موارد، لخته های خون کوچک هستند و مرگبار نیستند اما آنها می توانند به ریه ها آسیب برسانند.   

اگر یک لخته بزرگ یا اگر لخته های زیادی باشد آمبولی ریه می تواند منجر به مرگ شود درمان سریع می تواند زندگی شما را نجات و یا خطر ابتلا به مشکلات آینده را کاهش است. نیمی از افراد با آمبولی ریوی هیچ نشانه ای ندارند. ولی می تواند با تنگی نفس، درد قفسه سینه یا سرفه خونی همراه باشد.

آمبولی ریوی در بیماران با درد قفسه سینه و یا تنگی نفس همراه است و یکی از علل مرگ ناگهانی است تشخیص آمبولی ریوی ممکن است مشکل و اغلب از دست برود استراتژی های تشخیصی بسته به بیمار و وضعیت فردی صورت می پذیرد ضد انعقادها درمان انتخابی برای آمبولی ریه است و ممکن است لازم باشد درمان برای ماهها ادامه یابد پیشگیری بهترین درمان برای آمبولی ریوی است که می تواند با به حداقل رساندن عوامل خطر ابتلا به ترومبوز ورید عمقی (DVT) انجام شود.

ریه ها یک جفت اندام در قفسه سینه است که در درجه اول مسئول تبادل اکسیژن و دی اکسید کربن بین خون و هوایی که ما تنفس می کنیم می باشد ریه ترکیب خوشه ای از کیسه های هوایی کوچک ( آلوئول ) ، دیوار الاستیک (غشاء)، مویرگ ها و رگ های خونی کوچک است این غشاء بین آلوئول و رگ های خونی باعث نزدیکی هوا و خون با یکدیگر می شود فاصله هوایی موجود در ریه و خون در مویرگ های بسیار کم است و اجازه می دهد تا مولکول های اکسیژن و دی اکسید کربن در سراسر غشاء انتقال یابد. تبادل هوا بین ریه ها و خون از طریق شریان ها و سیستم وریدی می باشد شریانها و وریدها حمل و انتقال خون را در سراسر بدن انجام می دهند اما این روند برای هر کدام بسیار متفاوت است.

سرخرگ ها که خون را از قلب به بدن می برند وریدها خون را از بدن به قلب برمی گردانند. و قلب یک پمپ دو طرفه است. حمل اکسیژن با سفر خون، از سمت چپ قلب به تمام بافت های بدن است اکسیژن توسط بافت گرفته شده و دی اکسید کربن یک محصول زائد را به درون خون تحویل می دهد.

در حال حاضر خون، بدون اکسیژن و با سطوح بالاتری از دی اکسید کربن، از طریق سیاهرگ ها به سمت قلب راست برمیگردد سپس خون از سمت راست قلب به ریه ها، که در آنجا دی اکسید کربن برداشته شده و اکسیژن از هوا در تنفس به خون بر میگردد و از ریه ها بازگشت می کند که این خون، اکسیژن بالا و دی اکسید کربن پایین دارد و به سمت چپ قلب بازگشت می کند خون در یک دایره سفر می کند و در نتیجه به آن گردش خون می گویند. 

اکسیژن در سلول های قرمز خون توسط یک مولکول شناخته شده به نام هموگلوبین حمل می شود هنگامی که این ترکیب اکسیژن و هموگلوبین رخ می دهد خون روشن به رنگ قرمز تبدیل می شود این میزان اشباع اکسیژن خون می تواند با نمونه برداری خون از عروق و یا توسط یک دستگاه غیر تهاجمی به نام اکسیمتر اندازه گیری می شود . 

اگر یک لخته خون ( ترومبوز ) در یکی از وریدهای بدن تشکیل شود ترومبوز ورید عمقی یا DVT است که به طور بالقوه ممکن است شکسته شده و وارد سیستم گردش خون شود ( آمبولی ) از طریق قلب سفر کرده و در یکی از شاخه های شریان ریوی ریه وارد می شود . 

آمبولی ریوی، عروقی که جریان خون را فراهم می کند مسدود می کند و مانع از تبادل اکسیژن و دی اکسید کربن شده و سبب کاهش جریان خون به بافت ریه می شود و به طور بالقوه باعث مرگ بافت ریه ( انفارکتوس ) می شود.

آمبولی ریوی تهدید کننده زندگی و از علل درد قفسه سینه است و همیشه وقتی که یک بیمار با درد در قفسه سینه و تنگی نفس مراجعه می کند آمبولی ریوی باید در نظر گرفته شود.

انواع آمبولی ریه

انواع خاصی از آمبولی ریوی وچود دارد که به علت لخته شدن خون نیست و به علت سایر مواد بدن است که عبارتند از:

آمبولی چربی از یک استخوان ران شکسته، آمبولی مایع آمنیوتیک در دوران بارداری و در برخی موارد، بافت تومور سرطان باعث آمبولی می شود و علائم و نشانه همانند یک لخته خون است.

علل و عوامل خطر ابتلا به آمبولی ریه چیست؟

آمبولی ریوی نتیجه نهایی ترومبوز ورید و یا لخته عمیق خون در نقاط دیگر بدن است. DVT اغلب در پا آغاز می شود اما همچنین می توانند در رگ در داخل حفره شکم و یا در بازوها رخ دهد.

عوامل خطر برای آمبولی ریه همان عوامل خطر ابتلا به ترومبوز ورید عمقی هستند. که به آن عوامل سه گانه ویرشو می گویند و شامل:

بیحرکتی طولانی مدت یا تغییر در جریان طبیعی خون ( استاز )

افزایش پتانسیل لخته شدن خون ( پر انعقادی )

آسیب به دیواره رگ ها. 

نمونه هایی از این به شرح زیر است:

بیحرکتی طولانی مدت شامل:

- سفر طولانی ( نشستن در ماشین، هواپیما، قطار و …) .

- بستری شدن در بیمارستان و یا استراحت طولانی در بستر .

- افزایش پتانسیل لخته شدن خون.

- داروها: قرصهای ضد بارداری، استروژن.

- سیگار کشیدن.

- زمینه ژنتیکی اغلب شامل، کمبود فاکتور V لیدن، جهش MHFTHR، کاهش پروتئین C یا پروتئین S و یا کمبود آنتی ترومبین III

- پلی سیتمی ( افزایش تعداد سلول های قرمز خون، در مقابل کم خونی ).

- سرطان.

- بارداری، از جمله 6- 8 هفته بعد از زایمان.

- قرص های ضد بارداری یا هورمون درمانی.

- اعمال جراحی اخیر بر روی پا، باسن، شکم و یا مغز.

- برخی از بیماری ها مانند سرطان، نارسایی قلبی، سکته مغزی یا یک عفونت شدید.

- آسیب به دیواره عروق.

- ترومبوز وریدی عمقی از قبل.

- تروما به ساق پا با یا بدون جراحی.

علائم و نشانه های آمبولی ریوی چیست؟

آمبولی ریوی ممکن است با شروع ناگهانی درد قفسه سینه و تنگی نفس رخ دهد. درد، کلاسیک، تیز و با یک تنفس عمیق بدتر می شود اغلب درد ذات الجنب یا پلورزی نامیده می شود. ممکن است سرفه های با خلط خونی نیز وجود داشته باشد.

بیمار ممکن است علایم حیاتی پایدار ( فشار خون، ضربان قلب، تعداد تنفس و اشباع اکسیژن ) داشته اما اغلب ضربان قلب بالا است. اگر لخته خون به اندازه کافی بزرگ باشد می تواند خون سمت راست قلب را بلوک کرده و در نتیجه از ورود خون به ریه ها جلوگیری می کند پس از آن هیچ خونی به سمت چپ قلب وارد نمی شود که به بقیه بدن پمپ شود.  

این می تواند سبب فروپاشی گردش خون (شوک) و مرگ شود.اشباع اکسیژن ممکن است کاهش یابد. بیمار ممکن است cyanotic ( تغییر رنگ آبی پوست ناشی از سلول های قرمز خون بدون اکسیژن ) و دارای سرگیجه و ضعف باشد. در برخی موارد، آمبولی ریوی با مرگ ناگهانی همراه است که در آن بیمار فرو می ریزد و تنفس و قلب متوقف می شود.

آمبولی ریه نیز می تواند سبب علائم عمومی تر به عنوان مثال، ممکن است احساس اضطراب یا بر روی لبه قرار داشتن، عرق زیاد، احساس سبکی سر، ضعف و ضربان قلب سریع یا تپش قلب شود اگر شما دچار علائم شبیه به آنها هستید به ویژه اگر ناگهانی و شدید باشند به یک دکتر مراجعه کنید.

چگونه آمبولی ریوی تشخیص داده می شود؟

همیشه نیاز به داشتن سطح بالایی از سوء ظن است که که آمبولی ریوی ممکن است علت درد قفسه سینه یا تنگی نفس باشد. اگر یک سابقه درد قفسه سینه همراه با عوامل خطر ابتلا به ترومبوز ورید عمقی دارد. سرفه و خلط خونی ممکن است علامت آمبولی ریوی باشد.

معاینه فیزیکی در ابتدا بر روی قلب و ریه ها تمرکز خواهد کرد درد قفسه سینه و تنگی نفس نیز ممکن است شکایاتی از تظاهر حمله قلبی، پنومونی، پنوموتوراکس و یا یک آنوریسم آئورت باشد.

در آمبولی ریوی، معاینه قفسه سینه اغلب طبیعی است ولی اگر برخی از علائم التهاب در سطح ریه ( پرده جنب ) باشد مالش، ممکن است شنیده می شود التهاب پرده جنب ممکن است سبب اصطکاک شود که می تواند با گوشی طبی شنیده می شود. در معاینه فیزیکی ممکن است به دنبال نشانه هایی از DVT مانند ( گرمی، قرمزی، حساسیت به لمس و تورم ) در اندام باشیم.

تست های عمومی ممکن است شامل موارد زیر باشد:

CBC (شمارش کامل خون)،

الکترولیت ها،

BUN (نیتروژن اوره خون)،

آزمایش کراتینین خون ( برای ارزیابی عملکرد کلیه)،

اشعه X قفسه سینه،

نوار ( EKG یا ECG ).

اشعه X قفسه سینه اغلب در آمبولی ریه نرمال است EKG ممکن است معمولا طبیعی باشد ولی ممکن است یک ضربان قلب سریع، تاکی کاردی سینوسی ( ضربان قلب > 100 ضربه در دقیقه ) را نشان دهد. در صورتی که انسداد قابل توجهی در یک شریان ریوی باشد مانند یک سد عمل می کند و برای سمت راست قلب هل دادن خون برای گذشتن از مانع لخته سخت تر می شود و EKG می تواند فشار قلب راست نشان دهد.

آنژیوگرام ریوی

در گذشته، استاندارد طلایی برای تشخیص آمبولی ریوی آنژیوگرام ریوی بود که در آن یک کاتتر معمولا از ورید پا به داخل شریان ریوی وارد شده ماده رنگی تزریق شده و یک لخته و یا لخته شدن را می توان در مطالعات تصویربرداری تشخیص داد. این یک آزمون تهاجمی است و به ندرت انجام می شود.

خوشبختانه راه های کمتر تهاجمی برای تشخیص وجود دارد. و این تصمیم بستگی به بیمار و وضعیت فردی دارد. 

آزمایش خون D دایمر

اگر سوء ظن ارائه دهنده مراقبت های پزشکی برای آمبولی ریه کم است یک آزمایش خون D دایمر می تواند مورد استفاده قرار گیرد .آزمایش خون D دایمر یکی از محصولات تجزیه لخته خون را اندازه گیری می کند اگر این تست نرمال باشد پس احتمال آمبولی ریه بسیار کم است متاسفانه، این آزمون مخصوص لخته شدن خون در ریه نیست این می تواند به دلایل مختلف از جمله بارداری، آسیب، جراحی اخیر یا عفونت مثبت باشد اگر خطر بالقوه برای یک لخته خون بالا باشد D دایمر کمک کننده نیست.

CT اسکن

در صورتی که سوء ظن بیشتر باشد، توموگرافی کامپیوتری (CT) اسکن با آنژیوگرافی از قفسه سینه می تواند انجام شود کنتراست در وریدی در بازو تزریق می شود که در CT گرفته شده سرخرگ ریوی را می توان مشاهده کرد برخی از محدودیت ها برای این آزمون وجود دارد به خصوص اگر آمبولی ریه شامل سرخرگ های کوچک تر در ریه باشد مشکلات با این حال مشابه با آنژیوگرافی ریوی مهاجم تر دیده می شود.

اسکن تهویه و خونرسانی

اسکن تهویه و خونرسانی (اسکن VQ) استفاده از مواد شیمیایی برای شناسایی هوای استنشاقی وارد ریه ها و تطبیق آن با جریان خون در شریان ها می باشد. اگر عدم تطابق رخ دهد به این معنی است که ورود هوا به بافت ریه خوب است اما بدون جریان خون، ممکن است نشان دهنده آمبولی ریوی باشد. این آزمون توسط یک رادیولوژیست انجام می شود.

سونوگرافی داپلر وریدی

سونوگرافی از پاها، همچنین به عنوان مطالعات داپلر وریدی شناخته شده است، ممکن است مورد استفاده برای لخته شدن خون در پاها از یک بیمار مشکوک به آمبولی ریوی انجام شود اگر ترومبوز ورید عمقی وجود دارد می توان نتیجه گرفت که درد قفسه سینه و تنگی نفس ممکن است ناشی از آمبولی ریه باشد درمان ترومبوز ورید عمقی و آمبولی ریوی است به طور کلی یکسان است.

اکوکاردیوگرافی EKG

اکوکاردیوگرافی و سونوگرافی قلب می تواند مفید باشد زیرا نشان می دهد که فشار در سمت راست قلب وجود دارد. 

درمان آمبولی ریه چیست؟

بهترین درمان برای آمبولی ریوی پیشگیری است به حداقل رساندن خطر ابتلا به ترومبوز ورید عمقی کلیدی در جلوگیری از یک بیماری بالقوه کشنده است.

تصمیم اولیه این است که آیا بیمار نیاز به بستری شدن در بیمارستان دارد؟ مطالعات اخیر نشان می دهد که آن دسته از بیماران با آمبولی ریوی کوچک، که از نظر همودینامیک پایدار (علائم حیاتی نرمال) باشند ممکن است در خانه با مراقبت های سرپایی درمان شوند افراد ناپایدار از نظر همودینامیک نیاز به بستری در بیمارستان دارند.

ضد انعقاد

اولین گام در درمان بیماران دارای آمبولی ریه ضد انعقاد است وارفارین ( کومادین) داروی انتخابی ضد انعقاد است. بلافاصله پس از تشخیص آمبولی ریه این دارو توسط دهان مصرف می شود اما ممکن است هفته ها طول بکشد تا خون به صورت مناسب، رقیق شود داروهای ضد انعقادی و به عنوان یک راه حل فوری تا کومادین موثر شود هپارین با وزن مولکولی کم ( انوگزاپارین (LOVENOX ) و یا pentasaccharide ( فونداپاریناکس، Arixtra ) موجود است که در همان زمان اثر می کند.

برای آن دسته از بیماران که منع استفاده از انوگزاپارین (LOVENOX) دارند به عنوان مثال، نارسایی کلیه اجازه نمی دهد که دارو متابولیزه شود هپارین داخل وریدی می تواند به عنوان گام اول استفاده شود. و این نیاز به بستری کردن در بیمارستان و مانیتورینگ دقیق بیمار با آزمایش خون دارد. 

ضد انعقاد معمولا برای مدت حداقل شش ماه پیشنهاد می شود، اما هر بیمار باید رژیم درمانی منحصر به خود و آزمایش خون برای نظارت بر درمان با وارفارین به عنوان INR و یا نسبت نرمال بین المللی انجام دهد. این آزمون پروترومبین (PT) است. این مقدار با مقدار نرمال استاندارد آزمایشگاه تعیین می شود.

برای بیماران با آمبولی ریوی، دوز وارفارین تیتر خواهد شد به طوری که ارزش INR 2 – 3 خواهد بود اساسا خون نیاز است تا 2 تا 3 برابر رقیق تر از مقدار طبیعی باشد. لذا نگه داشتن یک دفترچه یاداشت از دوز وارفارین، تاریخ آزمون و ارزش INR مهم است. 

درمان با ترومبولیتیک

آمبولی ریه می تواند کشنده باشد به خصوص اگرهمراه با مقدار زیادی از لخته باشد هنگامی که بیمار بیهوش است و دارای فشار خون کم یا هیچ و یا تنفس ندارد داروی متلاشی کننده لخته مانند TPA ( فعال کننده پلاسمینوژن بافت ) ممکن است در نظر گرفته شود همچنین اغلب هنگامی که علائم فشار قلب راست وجود دارد در نظر گرفته می شود.   

پیش آگهی برای آمبولی ریه چیست؟

زنده ماندن بیمار بستگی به نداشتن بیمار زمینه ای، اندازه آمبولی ریوی، علت آمبولی ریوی و توانایی برای تشخیص و شروع زود هنگام درمان دارد.

تشخیص اغلب دشوار است آن دسته از بیماران که آمبولی در آنها تشخیص داده می شود میزان مرگ و میر کمتر از 20٪ است معمولا، با این حال، خطر مرگ و میر در بیشتر بیماران بسیار کم است شیوع بالاتر مرگ در بیماران مسن تر وجود دارد.   

چگونه می توان از آمبولی ریه جلوگیری کرد؟

خطر ابتلا به ترومبوز ورید عمقی را به حداقل برسانید آمبولی نمی تواند بدون DVT اولیه رخ دهد.

در بیمارستان، کارکنان برای به حداقل رساندن پتانسیل تشکیل لخته در بیماران بی حرکت سخت کار می کند جوراب های فشرده سازی به طور معمول استفاده می شود بیمارانی که جراحی شده اند از تخت خارج شده و راه بروند و از هپارین با دوز کم یا انوگزاپارین برای پیشگیری از DVT استفاده می شود.

برای کسانی که سفر می کنند توصیه می شود که هر دو ساعت در طول سفر طولانی راه بروند.

جوراب های فشرده سازی ممکن است در جلوگیری از تشکیل آینده ترومبوز ورید عمقی در بیماران با سابقه قبلی از لخته موثر باشد.