بررسی وضعیت ورود شرکت های چند ملیتی دارو به ایران

در اینمطلب که در شماره پنجشنبه یکم بهمن 1394 خورشیدی انتشار یافت، می خوانیم: حال بازار داروی ایران به یک بیمار در دوران نقاهت شبیه است. بیماری که پس از گذراندن دوره طولانی تحمل درد، حالا با دریافت مسکن ها و داروی تقویتی، مرگ را دور زده و بازگشت دوباره دارد به زندگی. کمبود ارز، ممانعت دولت وقت از اختصاص ارز، سیاست ورزی دولت وقت با سلامت شهروندان، تحریم های اقتصادی و فشارهای پیش روی انتقال ارز و خودداری تولید کنندگان خارجی از فروش دارو به ایران به دلیل تحریم های تحمیل شده، خاطرات ناخوش سال های ٨٨ تا ٩٢ است حتی برای مدیرانی که از دور و نه در جایگاه همکار دولت دهم، شاهد انباشت رنج بیماران بی امید بودند. وقتی مسوولان دولت یازدهم روی صندلی های خود مستقر شدند، نخستین پرونده ای که روی میزشان آمد، کمبود دارو به علت بی تدبیری همتایان پیشین شان بود. کمبود دارو باید برطرف می شد، قیمت دارو باید کاهش می یافت و رنج بیماران در دسترسی به دارو باید به صفر می رسید. این نخستین دستوراتی بود که رییس دولت یازدهم صادر کرد. امروز با گذشت بیش از دو سال از فعالیت دولت یازدهم، با پشت سرگذاشتن تحریم ها و دستیابی به توافق هسته ای، کابوس بیماران- آنها که هنوز در قید حیات هستند - جای خود را به امید داده است. امید به اینکه اگر مرگ سر رسید، نه به دلیل کمبود و گرانی دارو، بلکه به دلیل عوارض ناگریز بیماری است. با وجود تلاش های دولت یازدهم، با وجود تزریق رقم های قابل توجه اعتبارات کمکی و با وجود تاکید حسن روحانی برای پایداری چارچوب اطمینان شهروندان نسبت به تسهیل دسترسی به خدمات سلامت، اما هنوز هم نقطه های تاریکی در پرونده دارو وجود دارد. رسول دیناروند؛ رییس سازمان غذا و دارو که از مدیران باسابقه در حوزه غذا و داروست، در گفت وگو با «اعتماد» همچنان از وجود این نقطه های تاریک ناراضی است. همکاری های نه چندان مورد قبول بیمه های پایه در مقابل تعهداتی که بر عهده دارند، از دست رفتن فرصت های صادرات و خالی بودن بازار بسیاری کشورها از داروهای ایرانی به دلیل رخوت صنعت داروی ایران، یقین های منقطع نسبت به حضور سرمایه گذاران خارجی در صنعت داروی کشور از مهم ترین دلایل نارضایتی دیناروند است. **آقای دیناروند، چه خبر از حضور شرکت های دارویی خارجی پس از رفع تحریم ها و توافق هسته ای ؟ چه قراردادهای دارویی با کدام شرکت ها در راه است ؟ تا یک هفته قبل، توافق برجام حاصل شده بود اما هنوز اجرایی نشده بود و تا زمانی که اجرایی نمی شد، مسیرهای تامین و تدارک دارو و تجهیزات پزشکی و پرداخت هزینه آنها برای ما همان مسیرهای قبلی بود و هیچ اتفاق جدید به نشانه تسهیل مسیر تامین و تدارک دارو نداشتیم اما با اجرای برجام امیدواریم این تغییر و تحول اتفاق بیفتد. طی یک سال گذشته، استقبال شرکت های چند ملیتی و بین المللی فعال در حوزه دارو و تجهیزات پزشکی برای ورود به بازار ایران، عمدتا از منظر سرمایه گذاری در داخل کشور و بسیار عالی بوده و کشورهای متعددی هم در سطوح بالا به همراه شرکت های تجاری شان از ایران بازدید داشتند. عمده استقبال هم از سوی شرکت های اروپایی و بعضا جدی هم بوده چنان که شرکت نوانورتیس از دانمارک سرمایه گذاری در ایران را به طور رسمی اعلام کرد و نسبت به سرمایه گذاری در ایران متعهد شده است. برخی شرکت های بزرگ اروپایی هم پیگیر حضور و تعهدسپاری هستند و حتی درخواست ملاقات با مقامات دولتی ایرانی داشتند و بعضی از این ملاقات ها هم انجام شده. آنچه مد نظر ما است، بازار دارویی ما یک بازار تحت کنترل است و دولت به هیچ عنوان علاقه مند به توسعه واردات نیست. اما حتما مردم انتظار دارند که پس از رفع تحریم ها دسترسی به داروها آسان تر باشد، کیفیت داروهای تولید داخل افزایش یابد، قدرت خرید مردم هم بهتر شود و با توجه به اجرای طرح تحول سلامت، خدمات بهتری دریافت کنند که طبیعی است در دوره پس از تحریم، دسترسی مردم به دارو آسان تر می شود اما به شرکت های خارجی هم اعلام کردیم در انتظار باز شدن درهای ایران به روی واردات نباشند. ما یک کشور بزرگ هستیم با ٨٠ میلیون جمعیت و ارزش سرمایه گذاری در این کشور وجود دارد. پس شرکت های خارجی هم چه مستقل و چه همراه با شرکای ایرانی شان باید برای تولید دارو در ایران سرمایه گذاری کنند که به نظرم و با توجه به استقبال هایی که شاهد بودیم، حتما این اتفاق می افتد . **سال گذشته شما قول به کاهش ٣٠٠ میلیون دلاری واردات دارو دادید. آیا این قول محقق شد و توانستید به این وعده برسید؟ ما سال گذشته و نسبت به سال ٩٢ حدود ٣٥٠ میلیون دلار کاهش واردات داشتیم. برای سال ٩٤ هم اعلام کردیم که واردات دارو نسبت به سال ٩٣ افزایش نخواهد داشت. تا امروز که به پایان دی ماه رسیده ایم هم تقریبا این روند رعایت شده و میزان واردات دارو تا امروز ٨٣٠ میلیون دلار بوده است. حدود دو ماه از سال باقی مانده و روند واردات ١٠ ماه گذشته نشان می دهد که میزان واردات دارو تا پایان سال بیش از یک میلیارد دلار نخواهد بود که این رقم، تقریبا مشابه میزان واردات سال ٩٣ است و به نظرم کار ارزشمندی است که بازار دارویی از نظر وابستگی به خارج، به هیچ عنوان توسعه پیدا نکرده است. فکر می کنیم که سال ٩٥ هم ان شاءالله این اتفاق می افتد و بازار دارویی ما، همچنان در حوزه واردات توسعه نخواهد داشت بلکه سهم داروهای تولید داخل افزایش می یابد به خصوص که داروهای بسیار خوبی که گران قیمت و وارداتی بوده و ارز بری بالا داشته اند هم، در داخل کشور تولید شده اند و بعضی شان، امسال و سال آینده وارد بازار مصرف می شوند. هفته گذشته هم یک داروی درمان سرطان سینه وارد بازار شده که از داروهای های تک بسیار مهم است. **کارآزمایی بالینی این دارو هم انجام شده؟ بله. این دارو محصول تلاش چند ساله یک شرکت دانش بنیان ایرانی است و مجوز ورود به بازار را دریافت کرده اما در سال ٩٤ سهم بازار محدودی خواهد داشت که ما معمولا مجوز ورود به بازار داروهای بیولوژیک را به صورت تدریجی صادر می کنیم چون داروهای بسیار حساس و مهمی هستند و باید از توانایی تولید دارو و بازخورد مناسب جامعه پزشکی مطمئن شویم. به هر حال مسیر جایگزینی این دارو با داروی وارداتی چند ماه طول می کشد اما فکر می کنم در سال ٩٥ با اطمینان می توانیم بگوییم که فقط از محل تولید داخلی این داروی بسیار گران قیمت، ٤٠ میلیون دلار صرفه جویی ارزی خواهیم داشت و این اتفاق در کاهش هزینه های ارزی دارویی بسیار موثر است. **یادم است که آبان ماه سال گذشته از وضع صادرات دارو ناراضی بودید. صحبت های شما را تا پایان تابستان امسال که مرور می کردم شما همچنان از بازار صادرات ناراضی هستید. این نارضایتی چه زمان و با چه راهکاری برطرف می شود؟ امروز هم که پایان دی ماه ٩٤ است همچنان نارضایتی ما به طور جدی وجود دارد. متاسفانه نگاه بازیگران عرصه تولید دارو در ایران عمدتا معطوف به تامین نیاز داخلی است و به هیچ وجه نشانه ای از فعالیت چشمگیر برای حضور در بازارهای بین المللی نمی بینیم. این اتفاق واقعا حیف است چون ما توانایی ها و ظرفیت های خوبی برای تولید داریم و از نظر علمی و فناوری هم در جایگاه بسیار بالایی در داروسازی هستیم و حیف است که تا این حد از نظر تجارت بین المللی ضعیف باشیم. طبیعی است که در دوران تحریم به دلیل ممکن نبودن جابه جایی پول، انتظار زیادی نداشتیم اما در دوران تحریم هم، کشور ٥٠ میلیارد دلار صادرات در سایر حوزه ها داشت که حتی یک درصد این رقم و حتی معادل ٥٠٠ میلیون دلار هم به دارو اختصاص نداشت و این، اتفاق بسیار بدی است چون به نظر من جایگاه صادرات صنعت داروسازی می تواند حداقل، یک درصد از کل صادرات باشد. اما امروز این سهم، بسیار کم و ٤ دهم درصد است. یعنی سال گذشته ١٨٥ میلیون دلار صادرات دارو داشتیم و امسال هم فکر می کنم با آمارهای موجود، حتی کمتر از سال گذشته صادرات خواهیم داشت و این، بسیار بد است. **تولید کننده برای تغییر این سهم چه باید بکند؟ چه دارویی با چه کیفیتی تولید شود که نه صرفا به بازار عراق و افغانستان برود بلکه به کشورهای اروپایی صادر شود؟ کاش حتی بتوانیم بازارهای منطقه خودمان را بگیریم. ما حتی در حال از دست دادن سهم مان در بازار افغانستان هستیم. **و چه کشوری جای ما را می گیرد ؟ بسیار خنده دار است. در بازار داروی وارداتی افغانستان، پاکستان از ما جلوتر است در حالی که دانش تولید داروی پاکستان بسیار ضعیف تر از ما است. هند هم در بازار افغانستان سهم بسیار قابل توجهی دارد. چرا ؟ چون هند در بازاریابی بین المللی از ما بسیار جلوتر است. سال هاست که شرکت های داروسازی هند به بازار داخلی یک میلیارد و ٣٠٠ میلیون نفری خودشان اکتفا نمی کنند در حالی که جمعیت هند ٢٠ درصد جمعیت کره زمین است. **و نیاز را با واردات تامین می کنند. هندی ها به دنبال صادرات هستند. طبیعی است که واردات دارو دارند چون جمعیت فقیر هند قادر به پرداخت قیمت گران برای داروهای تولید داخل نیست. بنابراین به نفع شرکت های دارویی است که تولیدشان را صادر کنند. در حالی که نگاه بین المللی در شرکت های دارویی ما ضعیف است. به نظر من راهکار بسیار مهم برای برون رفت از این وضعیت، تشکیل کنسرسیوم های صادراتی است. شرکت های دارویی ما همه کوچک هستند و شرکت بزرگ نداریم. بزرگ ترین شرکت داروسازی ما ممکن است سالانه ٤٠٠ میلیارد تومان فروش به نرخ مصرف کننده داشته باشد که به نرخ خودش، ٢٥٠ میلیارد تومان خواهد بود و حتی به ١٠٠ میلیون دلار نمی رسد. این شرکت ها توان سرمایه گذاری در خارج از کشور را ندارند چون ورود به بازارهای بین المللی نیازمند سرمایه گذاری طولانی مدت است. باید بروند و در کشور خارجی نمایندگی تاسیس و سرمایه گذاری کنند و کنفرانس برگزار کنند و از پزشکان کشورها دعوت به حضور در این کنفرانس ها داشته باشند. دارو، ماده خوراکی نیست که بی نیاز از بازاریابی باشد. رسوخ در بازار دارویی هر کشوری کار بسیار سختی است و سرمایه گذاری می طلبد. اگر شرکت های ما ضعیف هستند می توانند کنسرسیوم های صادراتی تشکیل دهند و کنسرسیوم ها می تواند متشکل از سرمایه گذاری مثلا ٧ شرکت برای بازار هدف باشد. یکی از بازارهای هدف ما عراق است. ما به عنوان دولت برای تسهیل حضور بخش خصوصی بسیار تلاش کردیم. وزیر بهداشت ما ٧ بار با وزیر بهداشت عراق در مناطق مختلف دیدار داشت. در ایران، در عراق، در ژنو، در تونس، در اجلاس های بین المللی و در این دیدارها توافق هایی امضا شد و دستوراتی هم صادر شد اما در نهایت، این بخش خصوصی است که باید این مسیر را طی کند. ما که نمی توانیم خودمان دارو صادر کنیم. ما به عنوان دولت، از توسعه صادرات حمایت می کنیم و این حمایت ها را در ملاقات های رسمی مان پیگیری می کنیم اما توسعه صادرات، وابسته به حضور در بازار هدف است. حتی باید در کشور خارجی کارخانه تاسیس کنیم. شبیه آنچه دیگران انجام می دهند. ما به کشورهای غربی می گوییم بازار ما به روی شما بسته است مگر اینکه در ایران سرمایه گذاری کنید. پس سایر کشورها هم همین وضعیت را در مقابل ما دارند وعراق و افغانستان و کشورهای آسیای میانه هم مستثنی نیستند. ما می توانیم در این کشورها حضور جدی تری داشته باشیم به خصوص که بسیاری از این کشورها صنعت داروسازی ندارند. **پس کیفیت دارو هم در افزایش صادرات موثر است. حتما . با ارتقای کیفیت، صادرات آسان تر می شود و با افزایش صادرات، اطمینان مردم به کیفیت دارو هم بالا می رود. مطمئن باشید وقتی یک دارو به ١٠ کشور صادر می شود، مردم داخل کشور هم به کیفیت آن دارو اطمینان بیشتری خواهند داشت چون شاهد هستند که این دارو مورد اعتماد ١٠ کشور دیگر هم هست. متاسفانه امروز برخی پزشکان و مردم ما چنین اعتمادی را به داروهای تولید داخل ندارند و می گویند اگر این دارو خوب بود چرا صادرات ندارید و این نکته هم به نظر من قابل توجه است. صنعت داروسازی ما برای عرضه راحت تر داروهایش در بازار داخلی، باید صادراتش را توسعه دهد. **طی یک سال و نیم گذشته و بعد از اجرای طرح تحول سلامت وضعیت همکاری بیمه های پایه با قیمت دارو چگونه بوده است؟ همکاری بیمه ها، همکاری مورد انتظار ما نبود. پرداخت های بیمه ها تاخیر بسیار زیادی دارد و متاسفانه حتی نگران هستیم که این تاخیرها به اختلال در زنجیره تامین دارو و تجهیزات پزشکی منجر شود. فرآیند تامین دارو به عوامل متعددی وابسته است و باید به شدت مراقب باشیم که این عوامل آسیب نبیند تا تامین دارو، امکان پذیر باشد. یکی از عوامل بسیار موثر هم تامین نقدینگی است. اگر بیمه های پایه به بیمارستان و داروخانه پول ندهند، بیمارستان و داروخانه هم نمی توانند دارو بخرند. چرا ؟ چون باید در قبال خرید دارو پول بدهند. ماه هاست که بیمارستان های ما به شرکت های تامین دارو بدهکارند. ماه هاست که شرکت های توزیع دارو و تجهیزات پزشکی از بیمارستان ها طلبکارند. بعضی های شان طلبکار سال ٩٣ هستند. سال ٩٤ رو به پایان است و شرکت های توزیع دارو و تجهیزات پزشکی می گویند شما هنوز پول سال ٩٣ ما را نداده اید. بالاخره یک زمانی این زنجیره تامین قطع می شود و اگر قطع شد به دلیل آنکه توزیع کننده، پولی از بیمارستان نگرفته و نتوانسته دارو و تجهیزات پزشکی به بیمارستان بفروشد، آسیب ناشی از این اتفاق حتما به تولید کننده بازمی گردد. چرخه تامین، تا چند ماه از طریق کمک های بانکی قابل بازسازی است اما بالاخره در نقطه ای و در لحظه ای قطع می شود و ما واقعا در حال نزدیک شدن به آن لحظه ایجاد بحران هستیم. بارها هم این زنگ خطر را به بیمه های پایه اعلام کردیم که باید در پرداخت های شان جدی تر و سریع تر باشند. امروز داروخانه ها مطالبات پنج ماهه و شش ماهه و بیمارستان ها مطالبات هفت ماهه و هشت ماهه دارند و این میزان انباشت بسیار زیاد است. بیمارستان ها هشت ماه است که از بیمه های پایه پولی نگرفته اند اما به شرکت های توزیع دارو و تجهیزات پزشکی بدهی های یک ساله دارند چون آنها هم فکر می کنند وقتی پولی از بیمه می گیرند باید هزینه های فوری تر را تسویه کنند و باز هم شرکت های توزیع در اولویت های بعدی قرار می گیرند و این شرایط نگران کننده است. البته ادعای بیمه های پایه هم این است که با افزایش هزینه ها مواجه شده اند و سازمان بیمه سلامت گزارش داده که پرداختی هزینه های دارویی این سازمان در سال ٩٣ و نسبت به سال ٩٢ دچار افزایش ٥٠ درصدی بوده است. یکی از دلایل این اتفاق البته متوجه تفاهمنامه ما با بیمه های پایه برای افزایش حمایت از بیماران خاص و تامین منابع ناشی از این حمایت توسط وزارت بهداشت است. هزینه های دارویی سازمان بیمه سلامت ١٣٠٠ میلیارد تومان بوده و ما هم حدود ٥٠٠ میلیارد تومان به سازمان بیمه سلامت پول دادیم که با این پرداخت، افزایش پرداختی این سازمان بابت هزینه های دارویی تقریبا جبران شد. **یعنی بدهی تان را تسویه کردید. بله پرداخت های ما به بیمه های پایه، بلافاصله بوده و تا امروز و در سال ٩٤ هم بین بیمه های پایه بیش از ١٠٠٠ میلیارد تومان پول توزیع کردیم. اما من با مدیرعامل سازمان بیمه سلامت صحبت کردم و ایشان شاکی بود که وزارت بهداشت، سهم بیمه سلامت از محل مالیات بر ارزش افزوده و هدفمندی یارانه ها را پرداخت نکرده است. ما هزینه تعهدات دارویی مان را به بیمه های پایه پرداخت کردیم. **سال ٩٢ و پس از انتخابات ریاست جمهوری، رییس جمهوری دستور داد که رقمی به عنوان کمک بلافاصله برای تامین داروهای بیماران صعب العلاج اختصاص داده شود. فکر نمی کنید امروز هم دولت باید قدمی برای حل مشکل مالی بیمه های پایه بردارد با توجه به اینکه شعار دولت یازدهم، حمایت از سلامت مردم بوده است ؟ حدود ١٦ درصد از هزینه های بیمه های پایه مربوط به داروست و این هزینه ها هم واقعا زیاد نیست. در مقایسه بازار دارویی در بازه زمانی پایان شهریور ٩٣ با پایان شهریور ٩٤، حداکثر افزایش قیمت دارو ١٢ درصد بوده است. بنابراین، شاخص تورم دارو از شاخص تورم کالا و خدمات در کشور، پایین تر و حدود 5.2درصد است و نشان می دهد که ما توانستیم قیمت داروها را به گونه ای کنترل کنیم که حتی از شاخص تورم کشور پایین تر باشد. حتی بازار دارویی پایان شهریور ٩٤ نسبت به پایان شهریور ٩٣، در مجموع ١٧ درصد انبساط داشته که ١٢ درصد از این رقم مربوط به تورم و تغییر قیمت ها در این مدت است و ٥ درصد ناشی از افزایش مصرف دارو. من همچنان فکر می کنم این ارقام، یک شاخص ایده آل و منطقی است. به هر حال دسترسی بیماران خاص به داروهای گران قیمت، به دلیل حمایت های بیمه ای آسان تر شده اما هر ساله، شاهد افزایش تعداد بیماران خاص و بالا رفتن سطح هزینه های نیازمند حمایت هستیم. با وجود این وضع حتی، توسعه پنج درصدی بازار دارو منطقی است و جالب آنکه وقتی از همین توسعه پنج درصدی، تورم را حذف کنیم، می بینیم که افزایش هزینه صرفا متوجه داروهای تولید داخل بوده است. یعنی سهم داروهای وارداتی در بازار مصرف در پایان شهریور ٩٤، کاهش 2.5 درصدی داشته و از ٢١٧٠ میلیارد تومان در شهریور ٩٣ به ٢٠٥٠ میلیارد تومان در پایان شهریور ٩٤ رسیده است. پس توسعه بازار دارویی ما و به تبع آن، هزینه ها، مربوط به داروهای تولید داخل است که باز هم شاخص بسیار خوبی است. چون وزارت بهداشت تلاش کرده بار مالی بیمه ها در حوزه دارو افزایش پیدا نکند اما به هر حال بیمه ها باید قادر باشند همین بار ایجادشده را هم بردارند. **اما اخیرا شاهد افزایش پرداخت مابه التفاوت توسط بیماران هستیم گرچه شما همیشه توضیح داده اید که بیمه های پایه داروی ارزان تر را تحت پوشش قرار می دهند و این افزایش مابه التفاوت ناشی از همین اتفاق است. ممکن است نمونه هایی از افزایش قیمت دارو و افزایش پرداختی بیماران نسبت به سال گذشته را در بازار پیدا کنیم. ما شش هزار قلم دارو در بازار داریم. وقتی کل بازار دارو را می سنجیم و می بینیم که تورم حوزه دارو از میانگین تورم کل کشور پایین تر است، این افزایش پرداخت ممکن است ناشی از تغییر قیمت دارو باشد. متاسفانه در مورد برخی داروها افزایش قیمت واقعی نداریم اما شاهد افزایش پرداخت سهم بیمار هستیم که عمدتا ناشی از کاهش پوشش بیمه است و متاسفانه با وجود اینکه هیچ مسوولیت و قدرتی در این زمینه نداریم باید پاسخگو باشیم. البته من بارها توضیح دادم که تعداد این داروهای مشمول کاهش پوشش بیمه ای، بسیار محدود بود اما بسیار خبرساز شد. **فقط چهار قلم بود. بله. واقعا چهار قلم بود در حالی که ٣١٥ قلم داروی مشمول تفاهمنامه بیمه ای داریم و بسیاری از این داروها هم مشمول کاهش قیمت و کاهش سهم بیمار هستند اما مردم فقط همان چهار قلم دچار افزایش پرداختی سهم بیمار را دیدند. ما همواره از بیمه های پایه انتظار داریم که تعهدات شان نسبت به بیماران را کاهش ندهند. دولت، داروهای بیماران خاص و صعب العلاج را تحت پوشش حمایت ٢٠٠٠ میلیارد تومانی قرار داده و حیف است که سرمایه گذاری سنگین دولت با اقداماتی مختل شود که شاید حتی یک ریال صرفه جویی هم برای بیمه های پایه در برنخواهد داشت. ** آخرین گزارشی که از وضعیت پرداخت از جیب مردم برای هزینه های دارو دارید چه رقمی است؟ ما با محاسبات دقیق می گوییم که پرداخت از جیب مردم برای یک سوم بازار دارویی که داروهای مورد نیاز بیماران خاص و صعب العلاج و بسیار گران قیمت است، از رقم ٤٠ درصد در سال ٩١ به حدود ١٢ درصد در سال ٩٤ کاهش یافته و البته، این رقم، میانگین است. اما همین میانگین هم بسیار منطقی است و دولت، حمایت خود را با همین رقم ادامه می دهد و ما در سال ٩٥ هیچ گونه کاهش اعتبار در حمایت از بیماران خاص و صعب العلاج نداریم در حالی که سال ٩٤، این میزان حمایت ١٠ درصد کاهش داشت. اما در مورد سایر اقشار و در واقع، دو سوم بازار دارویی کشور، پرداخت از جیب برای هزینه های دارو حدود ٥٠ درصد است چون بسیاری از داروها فاقد پوشش بیمه ای بوده یا بعضی های شان مشمول پوشش بیمه با قیمت پایه هستند که مازاد قیمت را بیمار پرداخت می کند.