همه چیز درباره موارد مصرف و عوارض قرص ابترکس

قرص ابترکس با نام ژنریک متوترکسات مهارکننده رقابتی تولید فولیک اسید است که با اتصال به آنزیم دی هیدروفولات ردوکتاز (DHFR) از تبدیل دی هیدروفولات به تتراهیدروفولات جلوگیری می‌کند. فولات برای ساخت طبیعی پورین‌ها و پیریمیدین‌ها و در نتیجه ساخت DNA و RNA ضروری است. فولات برای ایفاء نقش خود به عنوان کوفاکتور باید به وسیله آنزیم DHFR به 4FH تبدیل شود. ابترکس یا متوترکسات به آنزیم DHFR اتصال یافته و از تبدیل 2FH به 4FH جلوگیری می‌کند، در نتیجه، از ساخت پورین و پیریمیدین جلوگیری می‌شود. تمایل ابترکس به اتصال به آنزیم DHFR هزار برابر 2HF است و آنتی متابولیت‌ها در فاز S یا ساخت چرخه سلولی دخالت می‌کنند.

 

موارد مصرف ابترکس

الف) تومور سلولهای تروفوبلاست (کوریوکارسینوم، مول هیداتی فورم)

ب) لوسمی حاد لنفولاستک (ALL)

پ) لوسمی مننژی

ت) پروفیلاکسی لوسمی مننژی

ث) لنفوم بورکیت (مرحله I یا II)

ج) لنفوسارکوم (مرحله II، لنفوم بدخیم)

چ) میکرفونگوئید (پیشرفته)

ح) پسوریازیس (شدید)

خ) آرتریت روماتوئید (شدید، مقاوم به درمان)

د) درمان کمکی در استوسارکوم

ذ) کارسینوم سرو گردن

 

فارماکوکنیتیک قرص ابترکس

جذب: جذب ابترکس یا متورکسات از دستگاه گوارش به مقدار مصرف بستگی دارد. مقادیر کمتر اساساً به طور کامل جذب می‌شود، در صورتی که جذب مقادیر زیادتر ناکامل و متغیر است. از راه تزریق عضلانی، دارو به طور کامل جذب می‌شود. حدکثر غلظت سرمی دارو طی 30 دقیقه تا دو ساعت بعد از تزریق عضلانی و 4-1 ساعت بعد از مصرف خوراکی دارو حاصل می‌شود.

 

انتشار: به طور گسترده در سرتاسر بدن انتشار می‌یابد. بیشترین غلظت دارویی در کبد، کیسه صفرا، طحال، کبد و پوست یافت می‌شود. دارو از سد خونی - مغزی عبور می‌کند، اما در CSF غلظت درمانی دارو حاصل نمی‌شود. حدود 50 درصد به پروتئین پلاسما پیوند می‌یابد.

 

متابولیسم: در کبد به میزان ناچیزی متابولیزه می‌شود.

دفع: عمدتاً به صورت تغییرنیافته از طریق ادرار دفع می‌شود. دفع ادرار دو مرحله‌ای است نیمه عمر مرحله اول 45 دقیقه و نیمه عمر مرحله نهایی چهارساعت است.

 

مقدار مصرف ابترکس

الف) تومور سلولهای تروفوبلاست (کوریوکارسینوم، مول هیداتی فورم)

بزرگسالان: از راه خوراکی یا تزریق عضلانی، مقدار 30-15 میلی‌گرم ابترکس به مدت پنج روز مصرف می‌شود. این مقدار بعد از یک هفته یا بیشتر بر اساس پاسخ بیمار یا میزان مسمومیت تکرار می‌شود.

 

ب) لوسمی حاد لنفولاستک (ALL)

بزرگسالان و کودکان: از راه خوراکی، مقدار3/3 mg/m2/day ابترکس به مدت 6-4 هفته یا تا فروکش کردن بیماری مصرف می‌شود. سپس مقدار mg/m2 30-2در هفته، خوراکی یا عضلان، در 2 روز منقسم، یا mg/kg 2.5 وریدی هر 14 روز و همراه با پردنیزولون ‌مصرف می‌شود.

 

پ) لوسمی مننژی

بزرگسالان و کودکان: مقدار mg/m2 12 و حداکثر 15 میلی‌گرم ابترکس هر 5-2 روز، از راه غلاف طناب نخاعی، تا طبیعی شدن مایع مغزی- نخاعی (CSF) تزریق می‌شود. سپس یک دوز دیگر نیز تزریق می‌شود. یا هفته‌ای mg/m2 12تا 2 هفته و سپس ماهانه تزریق داخل نخاعی می‌شود.

 

کودکان: بر اساس سن و با توجه به اطلاعات تولیدکننده مصرف می‌شود.

 

ت) پروفیلاکسی لوسمی مننژی

بزرگسالان: 12 mg/m2 یا 15 میلی گرم ابترکس به‌ صورت داخل نخاعی تزریق می‌شود. برای تعیین دوز و فواصل مصرف به منابع اختصاصی رجوع شود. در این مورد باید از ویالهای بدون محافظ استفاده شود. برای رقیق کردن دارو از محلول نمکی نرمال تزریقی استفاده می‌شود. در هر بار باید از ویالها و رقیق‌کننده‌های جدید مصرف شود. محلول بعد از تهیه بلافاصله مصرف می‌شود.

 

ث) لنفوم بورکیت (مرحله I یا II )

بزرگسالان: از راه خوراکی، مقدار mg/day 25-10 ابترکس به صورت دوره‌های 8-4 روزه مصرف می‌شود. فواصل زمانی بین دوره‌های مصرف، 10-7 روز است.

 

ج) لنفوسارکوم (مرحله II، لنفوم بدخیم)

بزرگسالان: از راه خوراکی، تزریق عضلانی یا وریدی، مقدار 2.5-0.625 mg/kg/day ابترکس یا متوترکسات مصرف می‌شود.

 

چ) میکرفونگوئید (پیشرفته)

بزرگسالان: مقدار mg/day 10-2.5 ابترکس از راه خوراکی با 50 میلی‌گرم در هفته از راه تزریق عضلانی مصرف می‌شود. روش دیگر، مصرف 25 میلی‌گرم دوبار در هفته، از راه تزریق عضلانی به مدت چند هفته تا ماه است.

 

ح) پسوریازیس (شدید)

در ابتدا، یک هفته پیش از درمان، باید یک دوز آزمایشی 5 تا 10 میلی‌گرمی ابترکس داده شود. سپس هر هفته 3 دوز 2.5 تا 5 میلی گرمی با فواصل 12 ساعته، یا 4 دوز با فواصل 8 ساعته داده می‌شود. در صورت نیاز، دوز مصرفی به مقدار 2.5 میلی گرم در هفته افزایش داده می‌شود. دوز مصرفی نباید بیش از 30-25 میلی گرم در هفته باشد. به‌عنوان روش جایگزین، می‌توان مقدار 25-10 میلی گرم تک دوز هفتگی از راه خوراکی، عضلانی یا وریدی یا مقدار 2.5 میلی گرم در روز خوراکی به‌ صورت دوره‌های 5 روزه با فواصل استراحت 2 روزه تجویز نمود. در این روش، دوز روزانه نباید بیش از 6.25 میلی گرم باشد. بهبودی باید طی 4 هفته و بهترین نتایج باید طی 2 تا 3 ماه حاصل شود.

 

خ) آرتریت روماتوئید (شدید، مقاوم به درمان)

بزرگسالان: مقدار 15- 7.5 میلی‌گرم ابترکس در هفته، در مقادیر منقسم با فواصل 12 ساعته یا به‌ صورت تک دوز، مصرف می‌شود. دوزهای بیش از mg 20 در هفته باعث عوارض بسیار شدیدتری می‌شود. پاسخ به درمان معمولاً طی 3 تا 6 هفته شروع شده و بیمار ممکن است طی 12 هفته آینده یا بیشتر همچنان به پاسخ درمانی ادامه دهد.

 

د) درمان کمکی در استوسارکوم

بزرگسالان: در ابتدا g/m2 12 ابترکس به‌صورت انفوزیون 4 ساعته مصرف می‌شود. در صورت کافی نبودن سطح سرمی دوزهای بعدی را می‌توان تا 15 g/m2 افزایش داد.

 

ذ) کارسینوم سرو گردن

بزرگسالان: مقدار mg/m2 60-40 ابترکس در هفته به‌صورت وریدی مصرف می‌شود. پاسخ درمانی به 4 ماه محدود می‌شود.

 

مکانیسم اثر ابترکس

اثر ضد نئوپلاسم: متوترکسات به طور محکم با دی هیدروفولیک اسیدردوکتاز (آنزیم اساسی در متابولیسم پورین) ‌پیوند می‌یابد و در نتیجه ساخت پروتئین، RNA و DNA را مهار می‌کند.

اثر ضد آرتریت روماتوئید: ممکن است مربوط به اثرات دارو بر سیستم ایمنی باشد.

اثر ضد پسوریازیس: در پسوریازیس، سرعت تکثیر سلولهای اپی تلیال بیش از حالت عادی است. بافتهای دارای سرعت تکثیر زیاد، به اثرات متوترکسات حساس ترند.

ملاحظات اختصاصی در هنگام مصرف ابترکس

1- ابترکس یا متوترکسات را می‌توان به صورت رقیق نشده و از راه تزریق وریدی یک باره مقادیر زیاد مصرف کرد.

2- برای انفوزیون وریدی می‌توان دارو را با محلول نمکی نرمال تا حجم بیشتری رقیق کرد.

3- محلولهای بدون محافظ ابترکس باید طی 24 ساعت بعد از تهیه مصرف شوند.

4- برای تزریق از راه غلاف طناب نخاعی، فقط از محلولهای بدون محافظ ابترکس استفاده شود دارو ابتدا با محلول نمکی نرمال رقیق و سپس با محلول رینگر لاکتات رقیق تر می‌شود، به طوری که غلظت محلول نهایی 1 میلی گرم بر میلی لیتر شود.

5- تنظیم مقدار مصرف در نقص عملکرد کبد یا کلیه، کاهش فعالیت مغز استخوان، آپلازی مغز استخوان، لکوپنی، ترومبوسیتوپنی، یا کم خونی ممکن است لازم باشد.این دارو در عفونت، زخم گوارشی، کولیت اولسراتیو و در بیماران بسیار جوان، سالخورده یا ناتوان باید با احتیاط تجویز شود.

6- در صورت بروز عوارض گوارشی مصرف دارو ممکن است قطع شود.

7- بثورات پوستی، قرمزی یا زخم در دهان یا عوارض ریوی ممکن است نشانگر بروز مشکلات وخیم باشند.

8- غلظت اسید اوریک در طول مصرف ابترکس باید پیگیری شود.

9- مقدار مصرف و دفع مایعات روزانه بیمار باید پیگیری شود. بیمار باید مقدار زیاد مایع (3 -2 لیتر در روز) مصرف کند.

10- مصرف قرص‌های بیکربنات سدیم از رسوب ابترکس یا متوترکسات، به خصوص با مصرف مقادیر زیاد آن، جلوگیری می‌کند.PH ادرار بالاتر از 6.5 نگهداشته شود.اگر غلظت نیتروژن اوره خون (BUN) معادل mg/dl 30-20 یا غلظت کراتینین سرم معادل mg/dl 2-1.5باشد باید مقدار مصرف دارو کاهش یابد. اگر غلظت BUN بیش از mg/dl 30 یا غلظت کراتینین سرم بیش از 2 mg/dl باشد باید مصرف دارو قطع شود.

11- بیمار باید از نظر افزایش غلظت آسپارتات آمینو ترانسفراز، آلانین آمینو ترانسفراز و آلکالین فسفاتاز پیگیری شود زیرا ممکن است این افزایش نشانگر اختلال عملکرد کبدی باشد.در صورت احتمال بالقوه تجمع مایع در فضای سوم (Third Spacing) ابترکس نباید مصرف شود.

12- بیمار باید از نظر بروز خونریزی (به خصوص خونریزی گوارشی) و عفونت تحت مراقبت قرار گیرد.

13- درجه حرارت بدن هر روز اندازه گیری شود. بیمار باید از نظر بروز سرفه، تنگی نفس و سیانوز تحت مراقبت قرار گیرد.

14- در صورت مصرف مقادیر زیاد ابترکس (بیش از 100 میلی گرم) مصرف لوکوورین ضروری است.

15- در صورت بروز ترومبوسیتوپنی تزریقات عضلانی نباید انجام شود.

 

مصرف ابترکس در دوران شیردهی

ابترکس یا متوترکسات در شیر ترشح می‌شود. بنابراین به دلیل احتمال وجود عوارض جانبی وخیم، موتاژنیک و کارسینوژنیک بودن دارو برای شیرخوار، باید شیردهی در دوران مصرف دارو قطع شود.

 

اثر ابترکس بر آزمایشهای تشخیصی

ابترکس ممکن است غلظت خونی و ادراری اسیداوریک را افزایش دهد. ابترکس ممکن است نتایج بررسی آزمایشگاهی فولات را، با مهار ارگانیسم مورداستفاده در این آزمون، تغییر داده و در نتیجه، در تعیین کمبود اسیدفولیک تداخل کند.

 

تداخل دارویی ابترکس

مصرف همزمان با پروبنسید اثرات سمی و درمانی متوترکسات را از طریق مهار ترشح متوترکسات در لوله‌های کلیه افزایش می‌دهد. سالیسیلاتها اثر سمی و درمانی ابترکس را از همین طریق افزایش می‌دهند. در صورت مصرف همزمان یان داروها، مقادیر کمتر متوترکسات تجویز می‌شود.

کلرامفنیکل، سولفونامیدها، سالیسیلاتها، سولفونیل اوره‌ها، فنی توئین و تتراسیکلین ممکن است با جابه جاکردن ابترکس از پروتینهای پلاسما، اثرات درمانی و سمی متوترکسات را افزایش دهند و غلظت ابترکس متوترکسات آزاد را بالا برند. در صورت امکان، از مصرف همزمان این داروها باید اجتناب شود.

تداخل دارو - غذا: هرغذایی ممکن است جذب ابترکس یا متوترکسات را کند نموده و اوج غلظت پلاسمایی را کاهش دهد. در صورت امکان، دارو باید با معده خالی مصرف شود.

 

عوارض جانبی ابترکس

اعصاب مرکزی: التهاب پرده عنکبویته (ساعتها بعد از تزریق از راه غلاف طناب نخاعی)، مسمومیت تحت حاد عصبی (ممکن است چند هفته بعد شروع شود) لکوآنسفالوپاتی نکروزان با از بین رفتن غلاف میلین (چند سال بعد بروز می‌کند).

پوست: تماس با نور خورشید ممکن است ضایعات پسوریاتیک را تشدید کند، بثورات پوستی، حساسیت به نور.

دستگاه گوارش: التهاب مخاطب دهان، اسهال (که به التهاب خونریزی دهنده روده و سوراخ شدن روده منجر خواهد شد)، تهوع، استفراغ.

ادراری - تناسلی: نکروز لوله‌های کلیه.

خون: کاهش فعالیت مغز استخوان (به مقدار مصرف بستگی دارد)، لکوپنی و ترومبوسیتوپنی (روز هفتم به حداقل می‌رسد)، کم‌خونی.

کبد: اختلال عملکرد کبد (که به سیروز یا فیبروز کبدی منجر می‌شود).

متابولیک: زیادی اسید اوریک خون.

سایر عوارض: آلوپسی، انفیلتراسیون بینابینی ریوی، پوکی استخوان، (مصرف طولانی مدت در کودکان ممکن است موجب پوکی استخوان شود).

توجه: در صورت بروز اسهال یا التهاب الوسراتیو مخاط دهان، باید مصرف دارو قطع شود.

مسمومیت ناشی از ابترکس و درمان آن

تظاهرات بالینی: مهار فعالیت مغز استخوان، کم خونی، تهوع، استفراغ، ‌درماتیت، آلوپسی، مدفوع سیاه قیری.

درمان: پادزهر برای مسمومیت سیستم خونسازی ناشی از متوترکسات، لوکوورین کلسیم است، که طی یک ساعت بعد از مصرف متوترکسات به کار می‌رود. لوکوورین باید به اندازه‌ای تجویز شود که غلظت پلاسمایی آن بیش از متوترکسات باشد.

 

 

نکات قابل توصیه به بیمار

1- با وجود بروز تهوع و استفراغ مصرف دارو را ادامه دهید. در صورت بروز استفراغ بلافاصله بعد از مصرف دارو فورا به پزشک اطلاع دهید.

2- مصرف زیاد مایعات دفع ادرار را افزایش داده، از مسمومیت کلیوی جلوگیری می‌کند و موجب تسهیل دفع اسید اوریک می‌شود.

3- از مصرف فرآورده‌های حاوی الکل در طی درمان با ابترکس خودداری کنید.

4- از بارداری در طول درمان با ابترکس و بلافاصله بعد از آن خودداری کنید. زیرا احتمال سقط جنین یا اختلالات مادرزادی در جنین وجود دارد.

5- از تماس زیاد با آفتاب خودداری نمایید و در صورت تماس از پماد‌های محافظت کننده استفاده کنید.

6- دهان خود را تمیز نگه دارید تا از عفونت ثانوی حفره دهان جلوگیری شود.

7- بعد از خاتمه درمان با ابترکس رویش مو مجددا شروع خواهد شد.

8- از تماس با افراد مبتلا به عفونت خودداری کنید.

9- بروز هر گونه خونریزی یا کبودی غیز معمول را فورا به پزشک اطلاع دهید.

منبع : مجله دلگرم